医療法人 柳育会
新やなぎ健診クリニック

●委任状

再発行や、報告書の受取の際に、受診者様本人ではない方が受け取りに来られる際に、委任状を提出していただいております。
下記ダウンロードし、受診者様ご本人・委任された方はご記入いただき、ご持参ください。
委任された方は、身分証の確認をしますので必ず本人確認書類をご持参ください。